NOTA TÉCNICA

 

A EFICIÊNCIA E OS RISCOS DO USO INDISCRIMINADO DE PRODUTOS CLAREADORES DENTAIS DE LIVRE ACESSO

 

Atendendo solicitação do Conselho Regional de Odontologia do Ceará – CRO-CE, elaboramos a presente nota técnica que tem por objetivo analisar criticamente a eficiência e os riscos decorrentes do uso indiscriminado de produtos clareadores dentais de livre acesso.

A crescente demanda por tratamentos clareadores dentais reflete o padrão de estética almejado pela sociedade contemporânea, no qual ostentar dentes perfeitamente brancos é um sinal claro de beleza e saúde.1 Ao observar este nicho de mercado, somente explorado por profissionais da área odontológica, grandes empresas lançaram produtos clareadores que descartam a necessidade de indicação, prescrição e supervisão do tratamento pelos Cirurgiões-Dentistas.2 O baixo custo e o fácil acesso possibilitam a aquisição por qualquer indivíduo dos clareadores dentais nas gôndolas de supermercado, nas farmácias ou na internet e utilizá-lo.3

Os novos produtos clareadores de livre acesso, que estão disponíveis no mercado brasileiro, são apresentados na forma de dentifrícios (pastas), colutórios (enxaguantes) e fitas, e a maioria possui como princípio ativo o peróxido de hidrogênio ou o peróxido de carbamida.4 Os peróxidos citados são os mesmos utilizados pelos Cirurgiões-Dentistas para realizar o tratamento clareador dental profissional (no consultório odontológico), e quando em contato com os tecidos duros do dente possuem a capacidade de degradar as moléculas dos pigmentos e tornar os dentes mais brancos.5 Baseado nisso, os fabricantes dos produtos clareadores de livre acesso procuram vender a ideia que o “auto-tratamento clareador” apresenta os mesmos índices de sucesso e segurança que o tratamento profissional convencional, deixando claro que o clareamento é uma conduta simples,de fácil execução e livre de efeitos colaterais.6 Contudo, não é o que a literatura científica evidencia.

 

EFICIÊNCIA DOS PRODUTOS CLAREADORES DE LIVRE ACESSO.

DENTRIFÍCIOS “CLAREADORES”

 

Os dentifrícios que afirmam ter ação clareadora representam mais de 50% dos produtos clareadores de livre acesso e raramente possuem peróxido de hidrogênio, peróxido de carbamida ou outro tipo de agente clareador na sua composição.7 Na verdade, eles possuem uma grande quantidade de partículas abrasivas, como por exemplo, a sílica, a alumina e o fosfato de cálcio diidratado, que atuam evitando e/ou removendo manchas superficiais do esmalte.8,9

O estudo de Torres e colaboradores10 comparou a eficiência de um dentifrício com ação clareadora com um dentifrício comum, aplicados duas vezes ao dia por 12 semanas. O resultado evidenciou que não houve diferença entre os dois dentifrícios quanto à alteração de cor dos dentes.

 

COLUTÓRIOS BUCAIS CLAREADORES

Os colutórios bucais com ação clareadora surgiram recentemente no mercado nacional e, segundo, os fabricantes previnem o manchamento e o crescimento de placa bacteriana, causadora de cáries e doença periodontal.2 Normalmente, apresentam peróxido de hidrogênio em baixas concentrações (1,5% - 2%) em sua formulação.

De acordo com Lima e colaboradores11o uso de colutório contendo peróxido de hidrogênio a 2% por 1 minuto, duas vezes ao dia, durante 45 dias foi efetivo em promover o clareamento dental. Contudo, o efeito clareador desses produtos não são clinicamente significativos.2

 

FITAS CLAREADORAS

As fitas clareadoras foram desenvolvidas como uma alternativa ao uso das moldeiras individuais de clareamento caseiro (de março 2009). Elas possuem como princípio ativo o peróxido de hidrogênio em concentração que variam de 5 a 14% e deveriam ser aderidas, exclusivamente, nas superfícies de esmalte dos dentes por um curto período de tempo (5 a 60 minutos), uma ou duas vezes ao dia.12 Foi demonstrado que o uso de fitas clareadoras durante 28 dias produz um resultado no clareamento mais eficiente do que quando comparado ao uso por 14 dias, e o clareamento poderia ser mantido por até 2 anos.13

Em uma revisão sistemática, quando as fitas clareadoras foram comparadas com o protocolo de clareamento dental recomendado pela American Dental Association (ADA), isto é, aplicação de peróxido de carbamida a 10% em uma moldeira individual, a eficiência dos dois métodos foi semelhante. Contudo, o uso da fita clareadora determinou uma sensibilidade dental mais pronunciada do que aquela observada quando o protocolo padrão foi utilizado. Outro dado que chamou a atenção foi que o uso de fitas clareadoras com concentrações mais elevadas (peróxido de hidrogênio a 14%) aumentou tanto o efeito clareador dos dentes como os efeitos colaterais quando em comparação com as fitas contendo peróxido de hidrogênio a 6%.4 Algo que deve ser lembrado é que o peróxido de carbamida a 10%, preconizado pela ADA como o protocolo padrão para clareamento dental caseiro supervisionado por Cirurgiões-Dentistas, contém uma concentração aproximada de peróxido de hidrogênio de 3,3%, cerca da metade da concentração de 6% encontrada nas fitas clareadoras.13

Embora, alguns estudos demonstrem que os produtos clareadores de livre acesso são eficientes em promover o clareamento dos dentes, deve ser ressaltado que a maioria destes estudos apresentou falhas, como por exemplo, publicação de resultados a curto prazo e apoio financeiro das empresas fabricantes dos produtos clareadores de livre acesso.4 Portanto, para que haja maiores esclarecimentos sobre a eficiência e a segurança destes produtos, ensaios clínicos de longa duração devem ser conduzidos por equipes de pesquisadores independentes, ou seja, que não possuam conflitos de interesse.

 

RISCOS DECORRENTES DO USO INDISCRIMINADO DE AGENTES CLAREADORES

 

Um dos principais problemas envolvidos na disponibilização de produtos clareadores que podem ser adquiridos sem a indicação, prescrição e supervisão do Cirurgião-Dentista é automedicação.2 Fatores econômicos, políticos, culturais e a pressão exercida por grandes empresas para que medicamentos sejam convertidos em produtos cosméticos de livre acesso a população, contribuíram para o crescimento da prática da automedicação.14 Embora a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) considere os produtos clareadores dentais à base de peróxido de carbamida e peróxido de hidrogênio para uso caseiro como cosméticos (Grau II), ou seja, não apresentam finalidade terapêutica e nem podem alterar a fisiologia corporal2, as agências reguladoras de produtos farmacêuticos de países europeus e dos Estados Unidos alertam para os riscos ocasionados pelo uso abusivo dos agentes clareadores de livre acesso.7,15,16

A Associação Dental Francesa (ADF)7, através de uma ampla revisão da literatura sobre o clareamento dental, enfatizou que os produtos de livre acesso deveriam ser classificados como dispositivos médicos, em vez de cosméticos, especialmente devido ao uso excessivo por parte da população. O comitê da ADF concluiu que o uso de produtos contendo agentes clareadores de forma repetitiva, sem indicação e sem supervisão adequadas, deve ser encarado como um problema de saúde pública.7

 

A ANVISA deve reconsiderar a classificação destes produtos e considerá-los como produtos para saúde, estando os mesmos sujeitos à prescrição do Cirurgião-Dentista conforme estabelece o no artigo 113 do Concreto 79094/77.18

 

Art. 113. Tratando-se de aparelhos, instrumentos, acessórios ou outros correlatos, de utilização sujeita à prescrição médica, ou de cirurgião-dentista, os prospectos e impressos conterão essa advertência e, ainda, as destinadas a cuidados e advertências específicos.

 

Além disso, a indústria farmacêutica é conhecida por investir duas vezes mais em propaganda do que em pesquisas científicas, o que indubitavelmente têm impactado no uso indiscriminado dos produtos clareadores de livre acesso, principalmente devido à falta de informação dos pacientes.17 Estas empresas não têm competência para indicar um tratamento clareador, já que esta responsabilidade deveria ser de um profissional habilitado, o Cirurgião-Dentista.

É importante ressaltar ainda que o tratamento de clareamento dental constitui um procedimento odontológico, logo exige para tanto a participação de um profissional Cirurgião-Dentista. De acordo com a Lei 5.081 de 1966:20

 

Art. 2º. O exercício da Odontologia no território nacional só é permitido ao cirurgião-dentista habilitado por escola ou faculdade oficial ou reconhecida, após o registro do diploma na Diretoria do Ensino Superior, no Serviço Nacional de Fiscalização da Odontologia, na repartição sanitária estadual competente e inscrição no Conselho Regional de Odontologia sob cuja jurisdição se achar o local de sua atividade.

 

Por fomentar o grave problema da automedicação, o livre acesso aos produtos clareadores deveria ser revisto. Adicionalmente, estes produtos estão associados a efeitos adversos localizados no esmalte, dentina e gengivas e também efeitos adversos de ordem sistêmica.

 

EFEITOS ADVERSOS LOCAIS ASSOCIADOS AO USO DE PRODUTOS CLAREADORES DE LIVRE ACESSO

 

O clareamento dental requer o contato direto do agente clareador com a superfície do esmalte.5 Entretanto, ao usar os produtos clareadores de livre acesso, como fitas e colutórios, inevitavelmente ocorrem o contato do agente clareador com a mucosa oral. O modo de aplicação de alguns destes produtos sugerem o uso por um período contínuo de até 7 a 8 horas (durante a noite). Consequentemente, os possíveis efeitos adversos do uso desregrado de agentes clareadores no esmalte e gengiva têm sido sugeridos e investigados.6

POTENCIAIS EFEITOS ADVERSOS NO ESMALTE.

O uso indiscriminado de dentifrícios contendo alto percentual de partículas abrasivas pode resultar na ocorrência de desgastes na superfície do esmalte e da dentina.21

Por outro lado, um estudo in vitro, observou que o uso de dentifrícios contendo peróxido de hidrogênio a 10% e peróxido de carbamida a 10%, 3 vezes ao dia durante 21 dias, resultou na ocorrência de lesões na superfície de esmalte dental para ambos os dentifrícios. Contudo, as lesões mais acentuadas estavam

relacionadas ao dentifrício contendo peróxido de hidrogênio a 10%.22 Adicionalmente, Antón e colaboradores23 observaram que o uso de dentifrício contendo peróxido de hidrogênio a 10% durante 28 dias promove desmineralização na superfície de esmalte que pode ser detectada.

O uso de colutório contendo peróxido de hidrogênio a 1,5% duas vezes ao dia (1 minuto cada aplicação), durante 45 dias resultou em dentes mais opacos. A causa provável da opacidade dos dentes seria a desmineralização dental promovida pelo colutório, devido ao seu baixo pH (3,4).11

Até o momento, não há nenhuma evidência clínica de efeitos adversos envolvendo o clareamento caseiro supervisionado por profissional. No entanto, há relatos na literatura científica de casos clínicos que relatam danos significativos no esmalte dental associado com o uso de produtos clareadores de livre acesso.12,16

 

POTENCIAIS EFEITOS ADVERSOS NA GENGIVA.

 

O peróxido de hidrogênio em concentração elevada pode ser considerado um agente irritante e citotóxico.24 Estudos com culturas de células determinaram que o peróxido de hidrogênio é citotóxico em concentrações que variam de 0,17% a 1,97%.25,26 Em concentrações de 10% ou mais, o peróxido de hidrogênio é potencialmente corrosivo para as membranas mucosas ou pele, causando uma sensação de ardor e dano tecidual.16

A irritação gengival é um efeito adverso comum no tratamento clareador caseiro. Contudo, o uso de fitas clareadoras contendo peróxido de hidrogênio a 6,5% promoveu em um número maior de casos de irritação gengival (33%) do que o tratamento clareador caseiro profissional preconizado pela ADA, peróxido de carbamida a 10% em moldeiras individuais.27 Quanto maior a concentração de peróxido de hidrogênio na fita maior o risco de desenvolver irritação gengival.28 Portanto, as fitas clareadoras vendidas no mercado nacional são potencialmente perigosas a saúde das gengivas, pois contém peróxido de hidrogênio a 10% e constantemente está sobre as gengivas durante o tratamento clareador.

Não está claro se a baixa incidência de efeitos adversos relacionada ao uso de produtos clareadores de livre acesso é devido ao seu baixo risco ou devido à falta de meios de detecção e relato destes casos. Os consumidores destes produtos, geralmente, não estão cientes de como relatar eventos adversos através dos órgãos governamentais competentes.29 É plausível acreditar que ao usar um destes produtos alguns efeitos adversos, como alterações na superfície de esmalte, possam ocorrer, sem a percepção pelo usuário.6

 

POTENCIAL EFEITO CO-CARCINOGÊNICO DO PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO.

 

O peróxido de hidrogênio pode atuar como promotor ou co-carcinógeno na carcinogênese química bucal, potencializando os efeitos desencadeados inicialmente por outros agentes iniciadores (o álcool, o fumo e alguns vírus).30-35 É importante ressaltar que os agentes clareadores são incapazes de, individualmente, iniciar um câncer bucal.36 Contudo, o uso de produtos clareadores de forma indiscriminada e sem a indicação profissional pode elevar o risco de ocorrência de câncer bucal, uma vez que pacientes fumantes ou etilistas poderão estar em contato com agentes clareadores.

Os efeitos co-carcinogênicos do peróxido de hidrogênio não se restringem à mucosa bucal, mas estendem-se para a orofaringe, esôfago, estômago e intestino, quando ele é ingerido pelos pacientes.37-39 Trabalhos experimentais in vivo tem demonstrado um percentual significante de adenocarcinoma de duodeno em animais tratados com peróxido de hidrogênio veiculado na água de consumo. Os consumidores destes produtos deveriam ser esclarecidos para não ingerir peróxido de hidrogênio durante a escovação dentária e higiene bucal.40 Além disso, vale salientar a frequência com que o peróxido de hidrogênio vai estar em contato com a mucosa bucal: várias vezes, todos os dias.

A falta de controle sobre o tempo e frequência com que o paciente utiliza o produto clareador de livre acesso, quando o tratamento não é supervisionado por um profissional, pode até aumentar a eficiência do procedimento quanto à clareação obtida, mas à custa de efeitos biológicos, sobre a mucosa e os dentes, que não compensam o risco não mensurável e detectável no futuro.40.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

 

É importante deixar claro que a intenção da nota técnica não é desaconselhar o procedimento clareador, mas afastar a falsa impressão de que o tratamento clareador é algo banal, já que o mesmo exige rigor técnico e envolve riscos para o paciente. Entretanto, uma vez bem indicado e executado, mediante acompanhamento profissional, o tratamento clareador é considerado seguro.

Portanto, propomos a reclassificação dos produtos clareadores de livre acesso pela ANVISA, tornando-os medicamentos, devidos aos riscos à saúde da população, bem como sua restrição de venda, devendo ser permitida somente com a receita do cirurgião-dentista.

 

Fortaleza, 24 de Maio de 2013

 

ANA PAULA NEGREIROS NUNES ALVES – CRO-CE Nº 1.858

Cirurgiã-Dentista, Mestre em Patologia pela Universidade Federal do Ceará - UFC e Doutora em Farmacologia pela Universidade Federal do Ceará, Professora Adjunta do Curso de Odontologia da Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem da Universidade Federal do Ceará.

ANDREIA CRISTINA BASTOS RAMOS – CRO-CE Nº 4.266

Cirurgiã-Dentista, Mestre e Doutora em Dentística pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo - FOUSP, Professora Titular do Curso de Odontologia da Universidade de Fortaleza - UNIFOR

JIOVANNE RABELO NERI – CRO-CE Nº 4.352

Cirurgião-Dentista, Especialista em Dentística pela Academia Cearense de Odontologia - ACO/CEC, Mestre e Doutorando em Odontologia pela Universidade Federal do Ceará - UFC

MARIA DENISE RODRIGUES DE MORAES BEZERRA – CRO-CE Nº 5.663

Cirurgiã-Dentista, Especialista em Prótese Dentária pela Academia Cearense de Odontologia - ACO/CEC, Mestre e Doutoranda em Clínica Odontológica pela Universidade Federal do Ceará – UFC, Professora Auxiliar II da disciplina de Dentística da Universidade de Fortaleza - UNIFOR

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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• Fonte: CRO-CE